1.住院病歷質(zhì)量評(píng)分表

患者姓名            科別         病區(qū)           床號(hào)      住院號(hào)          .

病案內(nèi)容

分值

科室

評(píng)分

醫(yī)院

評(píng)分

一、病歷首頁及楣欄

5

二、入院記錄

15

三、

病程

記錄

35分

1.首次病程記錄

5

2.一般病程記錄（包括日常病程記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、輸血記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)等）

10

3.上級(jí)醫(yī)師查房記錄（包括上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄、上級(jí)醫(yī)師日常查房記錄、會(huì)診記錄、疑難危重病例討論記錄、搶救記錄等）

10

4.圍手術(shù)期記錄（包括術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、術(shù)后病程記錄等）

10

四、醫(yī)療知情同意書和授權(quán)委托書

10

五、醫(yī)囑單及輔助檢查等

12

六、出院記錄或死亡記錄（包括死亡病例討論記錄）

8

七、護(hù)理文書（參照住院護(hù)理文書質(zhì)量評(píng)分細(xì)則）

10

八、其他書寫基本要求

5

合計(jì)得分

100

科室評(píng)定等級(jí)

評(píng)定人簽名

醫(yī)院評(píng)定等級(jí)

評(píng)定人簽名

項(xiàng)目

檢查要求

缺陷內(nèi)容及減分標(biāo)準(zhǔn)

評(píng)級(jí)

減分

減分理由

得分

一、病案首頁（5分）

病案首頁（5分）

正確填寫首頁中姓名、性別、身份證號(hào)碼、聯(lián)系人及聯(lián)系方式、住址、藥物過敏、血型、傳染病漏報(bào)等重要信息。

發(fā)現(xiàn)一處未填寫- 0.5分

主要診斷、主要手術(shù)及操作名稱填寫或選擇正確。

主要診斷漏填或選擇錯(cuò)誤-4分;主要手術(shù)及操作漏填或選擇錯(cuò)誤-4分

其他診斷、其他手術(shù)及操作名稱正確填寫。

漏填或填寫錯(cuò)誤每項(xiàng)-2分，填寫不規(guī)范，每項(xiàng)-1分

首頁和病歷中診斷、手術(shù)及操作名稱的部位準(zhǔn)確無誤。

診斷或手術(shù)及操作名稱部位錯(cuò)誤

丙級(jí)

其他項(xiàng)目未填寫、填寫錯(cuò)誤或不規(guī)范。

首頁其他項(xiàng)目錯(cuò)填或漏填每項(xiàng)-0.5分

首頁醫(yī)生簽名

科主任未簽名-2分，其他醫(yī)師未簽名每處-0.5分。

二、入院記錄（15分）

1.時(shí)限

入院記錄由執(zhí)業(yè)醫(yī)師在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。書寫式符合要求。

缺入院記錄或未在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫。

丙級(jí)

2.一般項(xiàng)目

填寫齊全、準(zhǔn)確。

缺項(xiàng)或填寫錯(cuò)誤或不規(guī)范，每處-0.5分。

3.主訴

（1）主訴不超過20個(gè)字，能導(dǎo)出第一診斷；

（2）癥狀及持續(xù)持續(xù)時(shí)間，原則上不用診斷名稱代替，主訴與現(xiàn)病史不相關(guān)、不相符。

（1）主訴超過20個(gè)字-1分，不能導(dǎo)出第一診斷-1分；

（2）主訴不規(guī)范或用診斷代替，而在現(xiàn)病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀-0.5分，主訴與現(xiàn)病史不相關(guān)、不相符-0.5分；

4.現(xiàn)病史

（1）發(fā)病情況應(yīng)記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病急緩、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因；

（2）主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況等；

（3）伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系；

（4）發(fā)病以來診療經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接診檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加以引號(hào)加以（“”）以示區(qū)別；

（5）發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況；

（6）與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。

（1）發(fā)病情況：缺一項(xiàng)-0.5分；

（2）主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化缺一項(xiàng)-0.5分；

（3）伴隨癥狀：缺一項(xiàng)-0.5分；

（4）發(fā)病以來診療經(jīng)過及結(jié)果：缺一項(xiàng)-0.5分；

（5）發(fā)病以來一般情況：缺項(xiàng)或不規(guī)范-0.5分；

（6）其他疾病情況：缺項(xiàng)或不規(guī)范-0.5分。

5.既往史

記錄一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。

　缺內(nèi)容-1分，記錄有缺陷-0.5分

6.個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史

（1）個(gè)人史：記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史；

（2）婚育史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況，有無子女等；

（3）月經(jīng)史：女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、末次月經(jīng)（或閉經(jīng)年齡）、月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況；

（4）家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。

　缺一項(xiàng)-1分，記錄有缺陷-0.5分，扣完為止。

7.體格

檢查

1. 項(xiàng)目齊全，填寫完整。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓；一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等；

(2)與主訴現(xiàn)病史相關(guān)的查體項(xiàng)目有重點(diǎn)描述，且與鑒別診斷有關(guān)的體檢項(xiàng)目充分；

(3)?？茩z查情況全面、正確。與鑒別診斷有關(guān)的體征記錄詳細(xì)。

（1）頭、頸、胸、腹、脊柱，四肢、神經(jīng)系統(tǒng)等缺少任何一項(xiàng)檢查記錄-2分

（2）與本次住院相關(guān)查體項(xiàng)目不充分-2分；

（3）漏寫重要的陽性體征、漏寫有鑒別診斷意義的陰性體征-2分；

直至扣完為止。

8.輔助檢查

記錄入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。寫明檢查日期，外院檢查須注明檢查醫(yī)院名稱及檢查號(hào)。

有輔助檢查結(jié)果未記錄或記錄有缺陷-1分。

9.診斷

（1）診斷合理，疾病名稱規(guī)范，主次分明。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷；

（2）患者入院后48小時(shí)內(nèi)有主治醫(yī)師或主治以上醫(yī)師的入院診斷。

（1）缺初步診斷-2分；

（2）診斷不合理、不規(guī)范、排序有缺陷；僅以癥狀或體征代替診斷-1分；

（3）缺入院診斷（或未在患者入院后48小時(shí)內(nèi)完成）-4分

10.簽名

醫(yī)師簽名。

　缺簽名或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名-2分

三、病程記錄（35分）

1.首次病程記錄

(5分)

由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成。

（1）缺首次病程記錄或未在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫首次病程記錄。

丙級(jí)

（1）病例特點(diǎn)：對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。要求重點(diǎn)突出，邏輯性強(qiáng)；

(2)診斷依據(jù)及鑒別診斷（擬診分析）：根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析；

(3)診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排。

（1）缺一項(xiàng)或拷貝入院記錄內(nèi)容未歸納提練 -2分；

(2)~（3）分析討論、鑒別診斷不夠，診療計(jì)劃無具體內(nèi)容，無針對(duì)性、無評(píng)估內(nèi)容等 ，一項(xiàng)書寫有缺陷-1分。

2.一般病程記錄（10分）

(1) 新病人入院后連續(xù)記錄3天病程記錄（含首次病程記錄，共3天）；

（2）病危患者根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫，每天至少1次，時(shí)間記錄到分鐘；病重患者至少2天記錄一次；病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次；

（3）記錄患者的病情變化情況，包括患者自覺癥狀、體征，分析其原因；

(4)記錄重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義；

(5)記錄所采取的診療措施、醫(yī)囑更改內(nèi)容及理由；

(6)記錄向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)及其意愿，必要時(shí)請(qǐng)患方簽名；

(7)實(shí)習(xí)醫(yī)生書寫的一般病程記錄必須由有上級(jí)醫(yī)師按規(guī)定時(shí)限簽改。簽改時(shí)間原則上不超過72小時(shí)；

(8)輸血當(dāng)天病程中記錄輸血適應(yīng)征、輸血種類及輸血量，有無輸血反應(yīng)病程記錄；

（9）危急值處理情況應(yīng)及時(shí)記錄；

（1）新病人入院后未連續(xù)書寫3天病程記錄，少一次 -2分；

（2）未按規(guī)定時(shí)限書寫病程記錄：病重、病?；颊卟〕?少記錄一次-2分；

病情穩(wěn)定的患者，少記錄一次 -1分；

（3）病情變化時(shí)無分析、判斷、處理及結(jié)果的記錄，-1分/次；

(4）缺重要檢查結(jié)果異常的分析及相應(yīng)處理意見的記錄，-1分/次；

（5）缺更改重要醫(yī)囑理由的記錄 -1分/次；

（6）需要與患者及其近親屬告知重要事項(xiàng)沒有告知且沒有醫(yī)患溝通記錄，無簽名 -2分/次；

（7）實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的一般病程記錄無簽改或超過規(guī)定的時(shí)限，每次 -0.5分/次；

（8）缺輸血記錄，-2分/次；輸血記錄不完整、不規(guī)范，每次扣0.5~1分/次；

（9）缺危急值處理情況的病程記錄，-2分/次；記錄不完整不規(guī)范 -0.5~1分/次。

（10）有創(chuàng)診療操作記錄書寫在操作完成后即刻書寫，內(nèi)容包括：操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況、記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)、術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明、操作醫(yī)師簽名；

缺有創(chuàng)診療操作記錄

乙級(jí)

記錄不完整、不規(guī)范 -0.5分/次

（11）轉(zhuǎn)科記錄：轉(zhuǎn)出記錄在轉(zhuǎn)科前完成，入科記錄在患者入科24小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容符合要求；轉(zhuǎn)科記錄可以代替階段小結(jié)；

缺轉(zhuǎn)科記錄

（包括轉(zhuǎn)出記錄和入科記錄）

乙級(jí)

記錄不規(guī)范-1分

（12）階段小結(jié)：患者住院時(shí)間較長，經(jīng)治醫(yī)師每月必須對(duì)患者的病情進(jìn)行總結(jié)，內(nèi)容包括：入院日期、出院日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。

缺階段小結(jié)

乙級(jí)

缺病情評(píng)估內(nèi)容或書寫有缺陷

-1~2分/次

3.上級(jí)醫(yī)師查房（10分）

(1)患者入院48小時(shí)內(nèi)完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄；

缺上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄或未在患者入院48小時(shí)內(nèi)完成

乙級(jí)

(2)記錄上級(jí)醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、分析其原因；

未記錄上級(jí)醫(yī)師查房，或記錄中對(duì)病史、體征無補(bǔ)充內(nèi)容、缺病情評(píng)估內(nèi)容 -2分/項(xiàng)

(3)患者入院后48小時(shí)內(nèi)應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師（主治或主治以上）的對(duì)患者的病情評(píng)估記錄；

缺病情評(píng)估記錄 - 2分

(4)記錄上級(jí)醫(yī)師對(duì)診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等；

無必要的分析討論、無鑒別診斷

-2分/項(xiàng)

分析討論不夠或拷貝首次病程記錄內(nèi)容-1~2分/項(xiàng)

(5)患者入院72小時(shí)內(nèi)應(yīng)有科主任或科副主任或副高及以上醫(yī)師首次查房記錄；

缺或未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)書寫科主任或科副主任或副高及以上醫(yī)師首次查房記錄

乙級(jí)

(6)科主任或科副主任或副高醫(yī)師及以上人員查房記錄應(yīng)對(duì)危重、疑難病歷進(jìn)行病史補(bǔ)充、查體新發(fā)現(xiàn)、病情分析、進(jìn)一步診療意見及審簽；

科主任或科副主任或副高醫(yī)師及以上人員查房記錄缺對(duì)危重、疑難病歷進(jìn)行病史補(bǔ)充、查體新發(fā)現(xiàn)、病情分析、進(jìn)一步診療意見及審簽 -5分

(7) 病危（重）通知書是指因患者病情危重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書，內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交給患方保存，另一份歸病歷中保存。 　

缺病危（重）通知書

乙級(jí)

(8)病危(重)通知書各項(xiàng)內(nèi)容填寫；

　不完整，不準(zhǔn)確 -1分

(9)有會(huì)診醫(yī)囑應(yīng)有相對(duì)應(yīng)的會(huì)診單；

　有會(huì)診醫(yī)囑缺會(huì)診單

乙級(jí)

(10)有會(huì)診記錄應(yīng)有醫(yī)囑，病程記錄中應(yīng)有反映會(huì)診意見執(zhí)行情況；

有會(huì)診記錄無會(huì)診醫(yī)囑，病程記錄中缺反映會(huì)診意見執(zhí)行情況 -2分/項(xiàng)

(11)沒有明確診斷或診療方案難以確定、疾病在應(yīng)有明確療效的周期內(nèi)未達(dá)到預(yù)期療效、非計(jì)劃再次住院和非計(jì)劃再次手術(shù)、出現(xiàn)可能危及生命或造成器官功能嚴(yán)重?fù)p害的并發(fā)癥的患者應(yīng)組織疑難病例討論記錄；

缺疑難病例討論記錄

乙級(jí)

(12)疑難病例討論應(yīng)由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加，內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論總結(jié)性意見及主持人審簽、記錄者簽名等；

疑難病例討論記錄不規(guī)范，-2分/次

(13)搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)及時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。內(nèi)容包括：病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。搶救時(shí)間具體到分鐘（患者放棄搶救除外）；

缺搶救記錄或未在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記的記錄

乙級(jí)

搶救記錄書寫不規(guī)范 -2分/次

(14)患者出院前24小時(shí)內(nèi)應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師（主治或主治以上醫(yī)師）對(duì)患者病情評(píng)估，并同意出院的病程記錄。

缺上級(jí)醫(yī)師對(duì)患者的病情評(píng)估記錄 -2分

4.圍手術(shù)期記錄10分

（1）所有住院的手術(shù)在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等；

缺術(shù)前小結(jié) -5分

記錄內(nèi)容不完整、不規(guī)范-0.5分/項(xiàng)

（2）術(shù)前討論記錄：除以緊急搶救生命為目的的急診手術(shù)外，所有住院患者手術(shù)必須實(shí)施術(shù)前討論，術(shù)者（主刀）必須參加。內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論總結(jié)性意見及主持人審簽、討論日期、記錄者簽名等。

具體要求：

①1~3級(jí)手術(shù)、3級(jí)診療性操作在術(shù)前由治療組完成術(shù)前討論；

②4級(jí)手術(shù)及4級(jí)診療性操作必須由科主任（或副主任）主持的全科討論；

 ③ 非計(jì)劃再次手術(shù)、疑難復(fù)雜病例及其他特殊情況的手術(shù)在全科討論的基礎(chǔ)上進(jìn)行全院討論；

④  擇期手術(shù)在術(shù)前72小時(shí)內(nèi)完成。

（請(qǐng)外院專家手術(shù)者，應(yīng)將院外專家會(huì)診意見記錄在內(nèi)）

　缺術(shù)前討論記錄

丙級(jí)

術(shù)前討論記錄不規(guī)范 -0.5分/項(xiàng)

（3）特殊、重大、新手術(shù)應(yīng)由科室申請(qǐng)并報(bào)醫(yī)務(wù)處（科）審批；

缺由科室申請(qǐng)并報(bào)醫(yī)務(wù)處（科）審批報(bào)告單

乙級(jí)

（4）請(qǐng)?jiān)和鈱＜視?huì)診或手術(shù)應(yīng)由科室申請(qǐng)并報(bào)醫(yī)務(wù)處（科）審批；

缺由科室申請(qǐng)并報(bào)醫(yī)務(wù)處（科）審批報(bào)告單

乙級(jí)

（5）手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，由手術(shù)者書寫，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成；特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，必須有手術(shù)者簽名。

內(nèi)容包括一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào)）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等；

缺手術(shù)記錄或未在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成

丙級(jí)

一助手書寫缺手術(shù)者簽字 -5分/次

書寫缺項(xiàng)或記錄不規(guī)范 -0.5分/項(xiàng)

（6）植入性醫(yī)療器械應(yīng)簽定知情同意書，并將條形碼粘貼在規(guī)定的表格中；

缺植入性醫(yī)療器械使用知情同意書或缺植入性醫(yī)療器械條形碼

丙級(jí)

（7）首次術(shù)后病程記錄，內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等，應(yīng)由參加手術(shù)的醫(yī)師在術(shù)后即時(shí)完成 ；

缺首次術(shù)后病程記錄

乙級(jí)

缺項(xiàng)或不規(guī)范 -0.5分/項(xiàng)

（8）術(shù)后病程記錄應(yīng)連續(xù)記錄3天；

缺術(shù)后病程記錄 -2分/次

缺項(xiàng)或不規(guī)范-0.5分/項(xiàng)

（9）麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對(duì)患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、住院號(hào)（病案號(hào)）、患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)征及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期（術(shù)者實(shí)施的局麻手術(shù)除外）；

缺麻醉術(shù)前訪視記錄

丙級(jí)

缺項(xiàng)或不規(guī)范 -0.5分/項(xiàng)

（10）麻醉記錄是麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等（術(shù)者實(shí)施的局麻手術(shù)除外）。

缺麻醉記錄

丙級(jí)

麻醉記錄不完整、不規(guī)范-0.5分/項(xiàng)

（11）麻醉術(shù)后訪視記錄是麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、住院號(hào)（病案號(hào)）、患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況，清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期（術(shù)者實(shí)施的局麻手術(shù)除外）；

缺麻醉術(shù)后訪視記錄

丙級(jí)

缺項(xiàng)或不規(guī)范 -0.5分/項(xiàng)

（12）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估記錄：由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方在術(shù)前24小時(shí)內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，評(píng)估后在相應(yīng)的欄目中簽名。

手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)是根據(jù)手術(shù)切口清潔程度，麻醉分級(jí)，手術(shù)持續(xù)時(shí)間這三個(gè)變量進(jìn)行計(jì)算其手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)；

缺手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估記錄

丙級(jí)

記錄不完整、不規(guī)范 -0.5分/項(xiàng)

（13）手術(shù)安全核查應(yīng)重點(diǎn)核查患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄，輸血的患者還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)，以及手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師（術(shù)者實(shí)施的局麻手術(shù)，麻醉醫(yī)師欄由術(shù)者簽字）和巡回護(hù)士共同在患者麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和離室前進(jìn)行核對(duì)、確認(rèn)并簽字；

缺手術(shù)安全核查記錄

丙級(jí)

手術(shù)安全核查記錄漏項(xiàng)或錯(cuò)誤

-0.5分/項(xiàng)

（14）體腔內(nèi)手術(shù)物品器械清點(diǎn)記錄。由手術(shù)者、器械護(hù)士、巡回護(hù)士在手術(shù)結(jié)束前清點(diǎn)后即時(shí)完成。

缺體腔內(nèi)手術(shù)物品器械清點(diǎn)記錄

丙級(jí)

四、醫(yī)療知情同意書及授權(quán)委托書（10分）

1.知情同意書

（1）手術(shù)、麻醉、輸血（包括備血）、放療、化療、特殊檢查（治療）等需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)均應(yīng)有患方簽署意見并簽名的知情同意書；

缺醫(yī)療知情同意書或缺任何一方簽名

丙級(jí)

僅有患方簽名無患方簽署意見 -5分

（2）醫(yī)療知情同意書內(nèi)容(除雙方簽名之外內(nèi)容)記錄完整規(guī)范。

不規(guī)范、不完整-1分/項(xiàng)

2.授權(quán)委托書

具有完全民事行為能力的患者，非患者本人簽署的知情同意書，必須簽定授權(quán)委托書

缺委托書

丙級(jí)

知情同意書非患者本人簽名，但與授權(quán)委托書被授權(quán)人簽名不一致

乙級(jí)

五、醫(yī)囑單及輔助檢查報(bào)告單（12分）

醫(yī)囑單及輔助

檢查報(bào)告單

(12分)

每項(xiàng)醫(yī)囑有明確的開具、停止、執(zhí)行時(shí)間，有醫(yī)師、護(hù)士簽名。

缺長期或臨時(shí)醫(yī)囑單

丙級(jí)

紙質(zhì)手寫病歷，如數(shù)條醫(yī)囑時(shí)間節(jié)點(diǎn)相同、開具醫(yī)師相同，可以采取上下封口簽名及中間數(shù)條醫(yī)囑用“〃”標(biāo)識(shí)；

如缺上下封口簽名及中間數(shù)條醫(yī)囑簽名處缺“〃”標(biāo)識(shí)

乙級(jí)

使用電子簽名進(jìn)行身份認(rèn)證的電子病歷系統(tǒng)，開具或執(zhí)行醫(yī)囑自動(dòng)生成可靠的電子簽名，具有法律效力，無需手寫簽名。

因條件限制，尚未使用電子簽名進(jìn)行身份認(rèn)證的電子病歷系統(tǒng)，開具或執(zhí)行醫(yī)囑，必須手寫簽名?？刹扇∶宽撫t(yī)囑下方設(shè)治療組長、責(zé)任護(hù)士總審核手寫簽名。

相關(guān)輔助檢查醫(yī)囑，遵循“誰執(zhí)行、誰簽名、誰負(fù)責(zé)”的原則。非護(hù)士執(zhí)行的醫(yī)囑，具體執(zhí)行人及執(zhí)行時(shí)間見相關(guān)報(bào)告單、病程記錄等；

沒有通過身份認(rèn)證電子病歷打印件缺治療組長和責(zé)任護(hù)士手寫總簽名。

相關(guān)輔助檢查醫(yī)囑，如在病歷中找不到相應(yīng)的報(bào)告單和病程記錄，該處的醫(yī)囑未簽名視為缺簽名。

乙級(jí)　

醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚、規(guī)范，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)包含一個(gè)內(nèi)容，禁止有非醫(yī)囑內(nèi)容。

紙質(zhì)病歷中，如需取消醫(yī)囑時(shí)，用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名及時(shí)間；

一處不符合要求-0.5分/處

輔助檢查報(bào)告單與醫(yī)囑相符，報(bào)告單完整無遺漏；

不相符或缺對(duì)診療有重要價(jià)值的報(bào)告單

乙級(jí)

手術(shù)病歷在手術(shù)前完成常規(guī)輔助檢查項(xiàng)目，包括：血常規(guī)、尿糞常規(guī)（急診除外）、凝血功能檢查、生化檢查、病毒項(xiàng)目檢查、心電圖、胸片等；

未完成相關(guān)檢查項(xiàng)目-0.5分/項(xiàng)

輸血（包括備血）病歷中應(yīng)有輸血前檢查報(bào)告單（檢查項(xiàng)目應(yīng)包括乙肝五項(xiàng)、丙肝、梅毒、HIV檢查項(xiàng)目）；

缺輸血前常規(guī)檢查項(xiàng)目

丙級(jí)

每張輔助檢查報(bào)告單項(xiàng)目齊全、內(nèi)容規(guī)范、粘貼規(guī)范；

輔助檢查報(bào)告單項(xiàng)目欠齊全、內(nèi)容不規(guī)范、粘貼不規(guī)范-0.5/項(xiàng)

認(rèn)可其他醫(yī)院的輔助檢查結(jié)果，病歷中應(yīng)有報(bào)告單原件或復(fù)印件。

缺報(bào)告單原件或復(fù)印件-0.5分/張

六、出院記錄或死亡記錄（8分）

（5）每張輔助檢查報(bào)告單項(xiàng)目齊全，內(nèi)容規(guī)范、粘貼規(guī)范

報(bào)告單不全或內(nèi)容不規(guī)范

0.5/張

1.出院記錄

（1）出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)或患者離院前完成。內(nèi)容包括:入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等；

缺出院記錄或未在病人離院前完成

丙級(jí)

出院記錄缺項(xiàng)或不規(guī)范-0.5分/項(xiàng)

（2）出院醫(yī)囑應(yīng)詳細(xì)具體，出院帶藥應(yīng)注明藥名、劑量、用法、帶藥總量及隨訪要求和注意事項(xiàng)、醫(yī)師簽名等；

出院醫(yī)囑不具體（出院帶藥未寫明藥名、劑量、用法、帶藥總量及隨訪要求和注意事項(xiàng)交待等） -2分

2.死亡記錄

（1）死亡記錄是經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科室、床號(hào)、住院號(hào)、入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名等，記錄死亡時(shí)間應(yīng)具體到分鐘；

缺死亡記錄或未在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成

丙級(jí)

死亡記錄不規(guī)范。-0.5分/項(xiàng)

（2）死亡病例討論記錄由科主任（或科副主任）主持，內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論總結(jié)性意見及主持人審簽、記錄者簽名等；

缺死亡病例討論記錄或未在患者死亡后一周內(nèi)完成

丙級(jí)

記錄內(nèi)容不規(guī)范。-0.5分/項(xiàng)

（3）死亡病歷中應(yīng)有的臨終心電圖，應(yīng)注明姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)、死亡時(shí)間；

缺臨終心電圖-2分

記錄不規(guī)范、不完整-0.5分/處

（4）死亡病歷中應(yīng)有《居民死亡醫(yī)學(xué)證明書》 存根聯(lián)

或檔案管理部門能調(diào)取該死亡病人的《居民死亡醫(yī)學(xué)證明書》 存根聯(lián)；

死亡病歷中缺《居民死亡醫(yī)學(xué)證明書》存根聯(lián)；或醫(yī)院檔案管理部門調(diào)取不到該死亡病人的《居民死亡醫(yī)學(xué)證明書》存根聯(lián)

乙級(jí)

（5）死亡病歷中患者死亡時(shí)間記錄不一致（臨終搶救記錄、醫(yī)囑單、體溫單、死亡記錄、危重病人護(hù)理記錄單、居民死亡醫(yī)學(xué)證明書、死亡病例討論記錄等處死亡時(shí)間記錄不一致）。

　有一處時(shí)間不一致

乙級(jí)　

七、護(hù)理文書（10分）

護(hù)理文書

（10分）

按照護(hù)理文書質(zhì)量評(píng)分細(xì)則進(jìn)行評(píng)定

折算得分

病?；颊卟v中應(yīng)有病危護(hù)理記錄單

　缺病危護(hù)理記錄單

丙級(jí)

八、其他書寫基本要求（5分）

其他

書寫

基本

要求

（5分）

嚴(yán)禁涂改、偽造病歷內(nèi)容。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)符合病歷書寫要求。嚴(yán)禁拷貝錯(cuò)誤。

涂改、偽造病歷內(nèi)容或拷貝導(dǎo)致的嚴(yán)重錯(cuò)誤

丙級(jí)

產(chǎn)科病歷必須有新生兒腳印和母親右手拇指印，性別標(biāo)注準(zhǔn)確。

產(chǎn)科病歷缺新生兒腳印和母親右手拇指印、新生兒性別錯(cuò)誤

丙級(jí)

病歷內(nèi)容客觀，同份病歷前后不得自相矛盾。

同份病歷內(nèi)容前后自相矛盾 -1分/處

規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語；字跡清晰，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確，格式規(guī)范。

標(biāo)注頁碼，頁面整潔，每頁有患者姓名、病案號(hào)等基本信息。病歷排序正確，內(nèi)容齊全，不缺頁、少頁。

病歷中必備的醫(yī)療文書整頁缺失

丙級(jí)

書寫不規(guī)范、頁面排序有誤、頁面不整潔等 -0.5分/處

紙質(zhì)病歷應(yīng)使用藍(lán)黑、碳素墨水書寫。紙質(zhì)病歷取消醫(yī)囑、首頁中過敏藥物名稱、藥物皮試（+）及病程中上級(jí)醫(yī)師審閱修改內(nèi)容用紅筆。每頁修改不超過3處。

電子病歷直接打印，保證字跡清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。

紙質(zhì)病歷用筆顏色不符合規(guī)定、電子病歷打印件不符合規(guī)范要求 -0.5分/處

用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。急診病歷、病?；颊叩牟〕逃涗?、搶救時(shí)間、死亡時(shí)間、醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間記錄至分鐘。

記錄不符合要求 -0.5/處

除上述條款中特別標(biāo)注的手寫簽名扣分項(xiàng)以外，其他部分的電子病歷打印件應(yīng)手寫簽名。

缺手寫簽名  -0.5/處

檢查項(xiàng)目

序號(hào)

檢查項(xiàng)目

標(biāo)準(zhǔn)分

減分標(biāo)準(zhǔn)

減分

減分

理由

一、體溫單（25分）

1

項(xiàng)目填寫完整、正確

3

項(xiàng)目填寫不完整、錯(cuò)誤每處扣1分

2

藥物皮試陽性或藥物過敏史有記錄

3

體溫單未見過敏記錄扣1分

3

患者不在時(shí)在相應(yīng)欄內(nèi)寫外出；拒測(cè)者寫拒測(cè)

2

未寫外出、拒測(cè)每次扣0.5分，1周內(nèi)無1次監(jiān)測(cè)記錄者扣2分

4

• P、R、大便無錯(cuò)繪、漏繪

3

不合要求每一處扣1分

5

體溫≥37.5℃、大手術(shù)、病危者每日3次準(zhǔn)確測(cè)試?yán)L制

3

少1次扣1分

6

體溫≥38.5℃者，必須有降溫體溫；降溫后體溫不降/上升者，有護(hù)理記錄

3

少一次扣1分

7

醫(yī)囑qd、bid測(cè)血壓者記錄在體溫單上

2

少一次扣0.5分

8

每周測(cè)體重、血壓1次，“臥床”標(biāo)志與實(shí)際病情相符

3

少1次扣1分

9

出入液量記錄準(zhǔn)確，單位完整

3

漏記錄或統(tǒng)計(jì)不準(zhǔn)確一處扣1分，單位不完整的一處扣1分

二、

醫(yī)囑單（20分）

10

長期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行要規(guī)范

10

1條用藥醫(yī)囑未執(zhí)行扣10分，皮試醫(yī)囑無結(jié)果扣10分,皮試醫(yī)囑1人簽名或代簽名扣2分；簽署時(shí)間有誤扣1分。

11

搶救及特殊用藥等須在30分鐘內(nèi)執(zhí)行，有規(guī)范的執(zhí)行時(shí)間及執(zhí)行者簽名

10

未按時(shí)執(zhí)行扣10分

三、

輸血單（6分）

12

輸血要交叉核對(duì)，簽名完整，輸血時(shí)間與醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單相符

6

漏查對(duì)簽名或醫(yī)囑漏簽名扣2分，時(shí)間與記錄不相符扣2分，簽名潦草1次扣1分，醫(yī)囑1人簽名或代簽名扣2分，輸血前、中、后未按規(guī)范記錄者，少1處扣1分

四、

入院評(píng)估單（10分）

13

項(xiàng)目完整、準(zhǔn)確；簽名及時(shí)，規(guī)范

2

漏填或錯(cuò)填1處扣1分

14

入院評(píng)估單在本班內(nèi)完成

1

未按時(shí)完成扣1分

15

評(píng)估準(zhǔn)確，與患者實(shí)際情況相符

5

1項(xiàng)不符扣1分

16

有問題必須有護(hù)理計(jì)劃

2

少1個(gè)計(jì)劃扣1分，計(jì)劃與實(shí)際病情不符扣1分

五、

住院患者護(hù)理記錄單（20分）

17

項(xiàng)目填寫完整、時(shí)間記錄準(zhǔn)確、字跡清楚

2

1處未填寫扣1分，填寫錯(cuò)誤/涂改扣1分

18

用醫(yī)學(xué)術(shù)語，語句簡練

3

未用醫(yī)學(xué)術(shù)語1處扣1分，語句不簡練扣1分，錯(cuò)別字1處扣1分

19

護(hù)理記錄及時(shí)、準(zhǔn)確、客觀，按PIO程序記錄

15

主要癥狀、體征及護(hù)理措施未記錄，每項(xiàng)扣2分，病情變化未及時(shí)記錄，每次扣5分；未按PIO程序記錄扣2分

六、

手術(shù)護(hù)理記錄單（10分）

20

項(xiàng)目填寫完整正確

4

1處未填寫或填寫錯(cuò)誤扣1分

21

手術(shù)物品清點(diǎn)書寫規(guī)范，程序符合要求

5

未填寫扣2分，不符合要求扣1分

22

護(hù)士簽名完整、規(guī)范

1

潦草扣1分，漏簽名扣1分

七、交接、評(píng)估單、告知書
（9分）

23

患者轉(zhuǎn)運(yùn)交接單

3

1處未填寫或填寫錯(cuò)誤、交接不規(guī)范、漏簽名各扣1分

24

跌倒墜床、壓力性損傷、ADL風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單

4

少1項(xiàng)評(píng)分扣1分，評(píng)估一處不準(zhǔn)確扣1分

25

特殊告知書（約束、PICC等）

2

缺項(xiàng)扣1分，未簽名扣1分

合計(jì)

100