馮小剛賀歲片《天下無賊》里有一臺詞是這么說的：“21世紀(jì)什么最貴？人才！”雖然這只是影片中的一個笑點，但卻精準(zhǔn)的點出了社會發(fā)展，人才至上的真諦?！督饷苋A西》正是揭開四川大學(xué)華西醫(yī)院這最近20年脫穎而出的歷程20年的內(nèi)因。讀完《解密華西》頗有感觸，此次謹(jǐn)淺談對學(xué)科建設(shè)的一點感悟。

華西醫(yī)院連續(xù)10年在復(fù)旦大學(xué)醫(yī)院管理研究所的《中國醫(yī)院最佳?？凭C合榜》排名全國第一，說一句“華西醫(yī)院最牛的科室是麻醉科”不為過。醫(yī)院的發(fā)展，離不開科室的發(fā)展。想要做好醫(yī)療服務(wù)，作為科室“掌門人”的科主任起著至關(guān)重要的作用。曾經(jīng)一篇對話華西麻醉科劉進(jìn)主任的訪談中，劉進(jìn)主任談到了科主任在科室管理的重要角色。他說做一個合格的科主任難，做一個優(yōu)秀的科主任更難！作為臨床學(xué)科的科主任和大型平臺科室的主任，從大的方面要滿足這些需求：第一、醫(yī)院的改革、社會及病人的需求；第二、醫(yī)院發(fā)展和學(xué)科建設(shè)的需求；第三、科室員工的需求。

病人和社會是什么需求？病人共同的需求是第一希望延長自己的壽命，第二希望能夠提高自己的生存質(zhì)量。在達(dá)到前面兩個需求的同時，他們希望能夠得到很滿意的醫(yī)療服務(wù)。劉進(jìn)教授認(rèn)為科主任就是開4S店，大家也應(yīng)該去開4S店?！?S”就是病人和社會對醫(yī)學(xué)的永恒需求，其公式為：4S=（生存率+生存質(zhì)量+服務(wù)質(zhì)量）÷醫(yī)療資源

通過公式看出，只有努力提高病人的生存率（Save more life），延長病人的壽命、提高生存質(zhì)量（Save higher quality of life），提高病人的滿意度（Satisfy more patients），節(jié)約醫(yī)療資源（Save more medical resources），才能達(dá)到病人和社會對于醫(yī)學(xué)的需求。

華西麻醉科發(fā)展奮斗的歷史，其實就是華西醫(yī)院近二十年發(fā)展奮斗的縮影和典型。從細(xì)節(jié)來看，對華西醫(yī)院麻醉科的科主任學(xué)科建設(shè)經(jīng)驗印象較為深刻，具體如下：

一、科室醫(yī)教研全面發(fā)展

1.明確麻醉科醫(yī)教研總體目標(biāo)。資源在臨床、教學(xué)和科研的比例保持在合適的范圍，而且基礎(chǔ)研究、應(yīng)用基礎(chǔ)研究與臨床結(jié)合，圍繞臨床問題來開展科研，科研的最終歸宿都指向解決臨床問題，支撐臨床發(fā)展。

2.在人才培養(yǎng)上下功夫。鞏固麻醉學(xué)畢業(yè)生的畢業(yè)后教育，在科內(nèi)推廣住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)；注重培養(yǎng)麻醉專業(yè)的碩士、博士、博士后，保證人才供給源源不斷。最后逐漸推向醫(yī)院其他科室、直到全國正式開始實施住院醫(yī)規(guī)范化培訓(xùn)常態(tài)機(jī)制。

3.搭建醫(yī)、教、研相互促進(jìn)的運(yùn)行機(jī)制，即通過有效的理論教學(xué)促進(jìn)臨床改善質(zhì)量和效率，縮小臨床占據(jù)科室資源的比例，再將節(jié)省的資源投放到教學(xué)和科研，而圍繞解決臨床問題的教學(xué)和科研又再次提升臨床，幾項要素相互作用，彼此支撐。

需要注意的是醫(yī)教研建設(shè)需要循序漸進(jìn)，以臨床為本，絕不可在臨床水平很低的基礎(chǔ)上轉(zhuǎn)型，那樣會導(dǎo)致惡性循環(huán)：臨床底子薄，匹配的教學(xué)和科研體系又暫未建立，這時抽出臨床資源建設(shè)教學(xué)和科研，很容易導(dǎo)致醫(yī)、教、研三者都坍塌。

二、積極開展及引進(jìn)臨床新技術(shù)、新項目

意識到新技術(shù)的重要性，同時積極開展臨床新技術(shù)的研究和應(yīng)用，現(xiàn)有6個學(xué)術(shù)研究方向和小組,分別是新藥研發(fā)、麻醉相關(guān)神經(jīng)科學(xué)、重要臟器保護(hù)、疼痛的基礎(chǔ)與臨床、麻醉與監(jiān)測新技術(shù)新方法和血液保護(hù)。

三、發(fā)揮科室內(nèi)大部分人的積極性

要做好科室工作，發(fā)揮科室內(nèi)大部分人的積極性：第一、最大限度的發(fā)揮了科室大部分人的積極性。第二、高效率地組織工作，確定正確的發(fā)展方向。科室內(nèi)部處理人與人之間的關(guān)系，關(guān)鍵是公平、公正、公開。對科室分獎金定了制度。獎金分配實行了RBRVS，華西醫(yī)院現(xiàn)在是全中國最先做RBRVS分配的，麻醉科是全華西醫(yī)院最早這樣做的科室，比其他科室都早2年。這比較公平地計算每個人做的臨床工作，付出與回報成比例。第三、科主任在確定了重點發(fā)展方向和具體的項目之后，找到了最合適的人來做并給予給他們以支持。每個人都能做自己最感興趣和最擅長的事情，團(tuán)隊最后的合力、最終的結(jié)果會完全不一樣。

四、跟醫(yī)院管理層及其他多學(xué)科加強(qiáng)交流合作

在國內(nèi)尚未普遍引入“無痛”技術(shù)時，華西醫(yī)院麻醉科與消化內(nèi)科積極聯(lián)合，開展無痛胃鏡和無痛腸鏡，同時隨著消化內(nèi)科分出若干亞專業(yè)，率先開展高年資醫(yī)師亞專業(yè)細(xì)分，根據(jù)開展高年資醫(yī)師亞專業(yè)麻醉細(xì)分，引導(dǎo)麻醉科醫(yī)生在醫(yī)師梯隊建設(shè)方面分類“更專、更細(xì)、更深入”，從而促進(jìn)對某種疾病進(jìn)行更透徹的研究，利于麻醉水平的快速提升。亞專業(yè)麻醉細(xì)分分兩步走：

第一步，根據(jù)科室麻醉現(xiàn)狀選擇亞專業(yè)種類，首先統(tǒng)計外科過去三年的單病種病員數(shù)和手術(shù)量，召開學(xué)科會議，結(jié)合現(xiàn)有醫(yī)師人數(shù)、年資、職稱、手術(shù)臺數(shù)以及各病種的手術(shù)難易程度、治愈率等因素，集體商討細(xì)分出哪些亞專業(yè)。

第二步，現(xiàn)有醫(yī)師的亞專業(yè)選擇和分配，首先把選擇權(quán)交給科室內(nèi)樣樣精通的資深專家，由他們選擇一個亞專業(yè)；對于一些老專家未選的偏門亞專業(yè)，交給那些年輕且有潛力的醫(yī)師擔(dān)任，日后開辟這些領(lǐng)域并尋求突破。為了避免將來重復(fù)開展選擇和分配工作，招錄博士或碩士時，由學(xué)生自愿選擇導(dǎo)師，無形中便提前做好了分配。

五、加強(qiáng)麻醉科管理 保障臨床安全

劉進(jìn)主任認(rèn)為經(jīng)過醫(yī)生診治，患者壽命沒有縮短，患者生活質(zhì)量也沒有降低這就叫實現(xiàn)了醫(yī)療安全。延長患者生命，提高生活質(zhì)量，就叫醫(yī)療有效，這對所有科室都是有效的。

醫(yī)療安全的核心指標(biāo)是死亡率，如何以科室管理為切入點，降低死亡率？劉進(jìn)主任認(rèn)為，以麻醉科為例，首先，應(yīng)普遍樹立醫(yī)療安全意識；第二，建立嚴(yán)格的工作制度；第三，嚴(yán)格的主治醫(yī)生負(fù)責(zé)制；第四，住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)；第五，充分的麻醉前準(zhǔn)備；第六，建立與手術(shù)室相適應(yīng)的麻醉后監(jiān)測治療室（PACU）和重癥加強(qiáng)護(hù)理病房（ICU）；第七，亞專業(yè)基本建立；第八，常規(guī)的臨床病例討論，統(tǒng)一常用臨床設(shè)備，配備和訓(xùn)練輔助人員，避免疲勞麻醉。

綜上所述，個人認(rèn)為在麻醉學(xué)科建設(shè)方面以下幾點值得我們借鑒：

一、以臨床醫(yī)療為核心，制定適應(yīng)我們醫(yī)院麻醉科發(fā)展

現(xiàn)狀的規(guī)章制度

臨床工作首先要以麻醉安全為中心，以預(yù)防為主要目的，制度要切實可行，科室領(lǐng)導(dǎo)、高年資醫(yī)生要帶頭遵守并嚴(yán)格執(zhí)行制度?？剖覂?nèi)普遍樹立醫(yī)療安全意識，嚴(yán)格遵循患者告知談話簽字知情同意制度、查對制度、危重患者搶救制度、臨床輸血管理制度、值班交班制度等核心管理制度，并以此規(guī)范和指導(dǎo)科臨床工作；制定了以麻醉安全為中心的工作制度以及嚴(yán)格的麻醉醫(yī)師責(zé)任制，落實圍術(shù)期麻醉安全責(zé)任分管者，并創(chuàng)新性地將美國質(zhì)量管理專家休哈特博士最早提出的PDCA循環(huán)法運(yùn)用到麻醉科持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)之中。

科室要學(xué)會運(yùn)用PDCA循環(huán)法制定一系列標(biāo)準(zhǔn)化操作流程，與此同時，全科人員通過每周的例會共同學(xué)習(xí)與交流?？茦I(yè)務(wù)，解讀中華麻醉醫(yī)學(xué)會相關(guān)指南和專家共識，即時更新講解新增指南及新增內(nèi)容；討論復(fù)雜疑難病例，并將在臨床工作中遇到的復(fù)雜疑難病例整理歸檔成冊，以便總結(jié)學(xué)習(xí)和麻醉質(zhì)量監(jiān)控。為進(jìn)一步提高麻醉質(zhì)量，科室要積極開展各項新技術(shù)，尤其是可視化設(shè)備與技術(shù)的建設(shè)，除已配備可視喉鏡、電子纖支鏡等高級可視化設(shè)備用于氣管插管及困難氣道的處理以外，還要結(jié)合可視化技術(shù)使得麻醉操作更加準(zhǔn)確可靠；積極引進(jìn)經(jīng)食道超聲心動圖（TEE）并成熟運(yùn)用于臨床，實時評價心臟結(jié)構(gòu)與心臟功能，為臨床麻醉提供更加全面的參考指標(biāo)。面對醫(yī)院日益增加的手術(shù)量以及手術(shù)的復(fù)雜程度，為確?？剖胰藛T的充足，同時合乎醫(yī)院麻醉工作需求，優(yōu)化麻醉分工結(jié)構(gòu)，提高麻醉工作效率，從而更好地進(jìn)行麻醉質(zhì)控。

二、主治醫(yī)師負(fù)責(zé)制

學(xué)習(xí)華西醫(yī)院，為了順利完成工作任務(wù)，每一位患者都有一位主治醫(yī)師及以上承擔(dān)最終責(zé)任；每位主治醫(yī)師都知道明天必須為哪些患者負(fù)責(zé)。因此，讓沒有接受足夠訓(xùn)練的人單獨負(fù)責(zé)，是十分危險的。

三、在完善麻醉住培基地住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)的工作中，加強(qiáng)科室醫(yī)生的日間培訓(xùn)

學(xué)習(xí)在華西醫(yī)院麻醉科的學(xué)習(xí)理念和學(xué)習(xí)制度，華西麻醉科有一個雙規(guī)——規(guī)定時間規(guī)定地點討論病例，時間是每個星期四的早上7點到8點。病例討論，包括培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，就是要把個人的經(jīng)驗教訓(xùn)和智慧變成集體的。完善麻醉科醫(yī)師和外科醫(yī)師比例，此外還應(yīng)有麻醉科醫(yī)護(hù)的比例。

四、鼓勵臨床醫(yī)生做科研研究

我們近兩年參加了很多GCP項目，從新藥的臨床試驗中，我們學(xué)習(xí)積累了豐富的臨床試驗的經(jīng)驗，最近兩年我們申請科研項目院級、校級及市級的多達(dá)八項，還是希望一方面做好科研誠信，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)耐瓿稍囼?，同時進(jìn)一步申請更高級別的科研項目而努力。以科室研究生培養(yǎng)的契機(jī)，做好醫(yī)教研的全面發(fā)展，并為下一步科研轉(zhuǎn)化成成果而努力。這也就是加強(qiáng)科室文化建設(shè)。這種文化可以鼓勵醫(yī)師去做發(fā)明創(chuàng)造。我們也給他盡量爭取很好的回報，讓他得到鼓勵和獎勵。既要強(qiáng)調(diào)臨床工作總量，也要強(qiáng)調(diào)麻醉質(zhì)量。

五、以臨床人才為基礎(chǔ)的人才培養(yǎng)

目前在我們醫(yī)院，在科里工作的麻醉醫(yī)生有38名，其中大部分都是年輕醫(yī)生。我們的教育培訓(xùn)理念要以臨床為本，教研強(qiáng)科為宗旨?！芭R床為本”最重要的是保證患者安全，其中的華西的措施有進(jìn)十項，值得我們借鑒。

（1）樹立臨床安全的意識。醫(yī)學(xué)是把雙刃劍，每個臨床決策在治療的同時，可能會給患者帶來傷害。因此醫(yī)生在決策中要衡量利弊，選擇利大于弊的治療方案將傷害降到最低。

（2）制定相應(yīng)的臨床制度，保證安全地實施。

（3）實施嚴(yán)格的主治醫(yī)生負(fù)責(zé)制。只有接受良好訓(xùn)練的醫(yī)生才能對患者承擔(dān)責(zé)任，才能單獨或者帶年輕醫(yī)生實施麻醉術(shù)。

（4）進(jìn)行嚴(yán)格的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。沒有臨床經(jīng)驗的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生需要接受3~5年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，成為一個標(biāo)準(zhǔn)合格的主治醫(yī)生。其他措施還包括：常規(guī)的病例討論，標(biāo)準(zhǔn)的術(shù)前麻醉準(zhǔn)備，有麻醉蘇醒室和ICU，統(tǒng)一設(shè)備，避免疲勞麻醉等。

……

教學(xué)要圍繞提高醫(yī)生臨床技能，既要做好住院醫(yī)師培訓(xùn)，也要針對那些已經(jīng)完成住院醫(yī)師培訓(xùn)，又對研究和教育感興趣的人才進(jìn)行特殊培訓(xùn)，才能保證培養(yǎng)出來的人才所做的研究和教育是圍繞臨床展開的?！?/span>

六、以超聲為工具的普及之路

醫(yī)生的診斷治療大多通過“望、觸、扣、聽”進(jìn)行，“但僅通過肉眼觀察有一定局限性-----不能透視、看不到身體內(nèi)部情況。麻醉醫(yī)生操作主要在呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)，這些肉眼看不到的區(qū)域，需要經(jīng)常依靠超聲來完成?！眲⑦M(jìn)指出。超聲可以提供更準(zhǔn)時更及時的結(jié)果，有助于醫(yī)生做出更客觀的診治，使治療更加有效，患者更加安全，所以超聲在麻醉科得到了快速普及。臨床中主要作用于心臟超聲，分為兩方面：一是經(jīng)食管進(jìn)行的超聲，應(yīng)用于心臟手術(shù)；二是體表超聲。其中他的還有肺部超聲、超聲誘導(dǎo)下的動靜脈穿刺、神經(jīng)阻滯、消化系統(tǒng)超聲、中樞神經(jīng)系統(tǒng)超聲等。“超聲是促進(jìn)麻醉學(xué)向圍術(shù)期醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)化必須使用的工具。”劉進(jìn)教授如此說，值得我們醫(yī)院借鑒

我們要逐漸獲得大型儀器上崗證，科室目前有兩臺超聲，會再購進(jìn)一臺大型超聲。麻醉學(xué)現(xiàn)在普及床旁超聲的戰(zhàn)略意義，相當(dāng)于60年前普及床旁心電圖。這些超聲的應(yīng)用越來越貼近臨床，也越來越方便患者。

七、處理好科室與科室之間的關(guān)系，要做到雙贏，最重要的是以病人為中心，千萬不能以醫(yī)生為中心

以醫(yī)生為中心，最后科室和科室之間一定會發(fā)生越來越大的矛盾，只有以病人為中心，這個科室與科室之間的矛盾才會降到最低。因為你們針對是同一個病人，而病人的需求是唯一的，大家都會去滿足他的需求，我們醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)知識也是一樣。只有這樣才能才能夠做到最好的。

八、加大學(xué)科宣傳力度  

臨床麻醉是現(xiàn)代麻醉學(xué)的主要部分，但由于科普宣傳的不足，不太為普通人所熟知，很多人認(rèn)為，麻醉就是“打一針、睡一覺”這么簡單，其實麻醉遠(yuǎn)非如此簡單。讓你“睡著”的背后，凝集著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的高含金量。麻醉醫(yī)生被譽(yù)為“無影燈下的生命保護(hù)神”，由此我們就可以看到臨床麻醉對于病人的重要性。近些年，經(jīng)過麻醉界專家學(xué)者的不懈努力，我國麻醉學(xué)科發(fā)展很快。無論是從病人的安全、無痛、監(jiān)測、調(diào)控的手段，還是麻醉科在ICU領(lǐng)域、疼痛診療領(lǐng)域、體外循環(huán)領(lǐng)域、急救領(lǐng)域的作用，都取得了長足的進(jìn)步。而且，現(xiàn)在隨著外科治療有創(chuàng)手術(shù)的增多、病人對于術(shù)中和術(shù)后舒適度要求的提高，使得醫(yī)院對麻醉科的需求越來越大，所以在我們醫(yī)院，麻醉科是最大的臨床科室，醫(yī)生的數(shù)量也是最多的。

從華西醫(yī)院麻醉科的發(fā)展可見，我國麻醉學(xué)科的發(fā)展可以與任何一個臨床科室媲美。但是，由于工作性質(zhì)所限和科普宣傳的不足，麻醉學(xué)科的地位和被認(rèn)知度還落后于學(xué)科本身水平和技術(shù)的提高。

我們還需要通過各種方式的宣傳，讓國人知道：麻醉科醫(yī)生需要有廣博的理論知識基礎(chǔ)，包括病理生理、藥理、內(nèi)科、外科、婦兒、麻醉等基礎(chǔ)和臨床醫(yī)學(xué)等多學(xué)科內(nèi)容，這樣的交叉融會才能打造出一名合格的麻醉醫(yī)生。麻醉醫(yī)生除了要具備全面的專業(yè)知識外，還必須具備處理突發(fā)情況的能力和細(xì)致的觀察力，要管理好病人的重要生命體征，包括呼吸、心率、血壓、神經(jīng)系統(tǒng)、肝腎功能等。

總而言之，麻醉學(xué)科是一個面面俱到的學(xué)科，麻醉科醫(yī)生是一群有著很高學(xué)歷、學(xué)術(shù)背景，并且忙而有序，專心穩(wěn)定的醫(yī)生。提高國內(nèi)大眾對整個麻醉學(xué)科的認(rèn)知度勢在必行。

今后麻醉科的發(fā)展是：當(dāng)我們把麻醉死亡率降下來，麻醉質(zhì)量做得比較高的時候，我們應(yīng)該逐漸向圍手術(shù)期醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)換，和其他科醫(yī)生一起把圍手術(shù)期的死亡率降下來，這個比率現(xiàn)在高達(dá)百分之一，世界范圍內(nèi)都是這種情況?？傊尣∪藟勖L，生存質(zhì)量更高，滿意度更高，醫(yī)療費用最少，這是我們的長遠(yuǎn)目標(biāo)。