病歷書寫規(guī)范實(shí)用口訣
新聞來源：質(zhì)管辦 發(fā)布者：管理員 發(fā)布時間：2018-10-11 點(diǎn)擊量：8827次
一、處方點(diǎn)評口訣
處方點(diǎn)評三五七，前記內(nèi)容要全齊
正文藥品通用名，用法劑量要具體
空白之處劃斜線，后記簽要規(guī)范
注解：
“三”指急診處方量不超過3天；
“七”是普通處方量不超過7天；
“五”是單張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品；
“前記內(nèi)容”包括姓名、性別、診斷等，要求填寫齊全；
“正文”，藥品不能寫商品名，要寫通用名。
二、病歷書寫規(guī)范口訣
病歷書寫責(zé)任心，核心制度方扎根
及時完成留痕跡，病歷討論有助益
出入手轉(zhuǎn)交接死，完成時限二十四
首程記錄八小時，日常病程要及時
病危病程日一次，病重患者兩天一
平穩(wěn)三天記一次，主治首查四十八
搶救記錄精確分，六小時內(nèi)必完成
輸血手術(shù)特殊檢，溝通告知書面簽
合理檢查與用藥，醫(yī)囑單中見端詳
注解：
病歷書寫工作體現(xiàn)的是責(zé)任心，有責(zé)任心方能把核心制度來貫徹落實(shí)；
“出入手轉(zhuǎn)交接死，完成時限二十四”，指出院、入院、手術(shù)、轉(zhuǎn)科交接、死亡記錄，要在24小時內(nèi)完成。
三、患者安全十大目標(biāo)
一項(xiàng)查對四安全有效溝通手衛(wèi)生
防范跌倒與壓瘡重視實(shí)驗(yàn)危急值
注解：
“一項(xiàng)查對”指查對制度；
“四安全”指手術(shù)安全核查、用藥安全、報(bào)告醫(yī)療安全不良事件、患者參與醫(yī)療安全。
四、十八項(xiàng)核心制度
1. 首診負(fù)責(zé)制度
2. 三級查房制度
3. 會診制度
4. 分級護(hù)理制度
5. 值班和交接班制度
6. 疑難病例討論制度
7. 急危重患者搶救制度
8. 術(shù)前討論制度
9. 死亡病例討論制度
10. 醫(yī)療查對制度
11. 手術(shù)安全核查制度
12. 手術(shù)分級管理制度
13. 新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度
14. 危急值報(bào)告制度
15. 病歷管理制度
16. 抗菌藥物分級管理制度
17. 臨床用血審核制度
18. 信息安全管理制度等
